เตรียมตัวให้พร้อม! วันที่ 20 มีนาคม 2568 ก่อนที่จะเริ่มใช้ ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ของสัญญาประกันภัยสุขภาพ หากคุณเป็นผู้ที่มีประกันสุขภาพ หรือกำลังวางแผนที่จะซื้อประกันสุขภาพ บทความนี้จะช่วยให้คุณเข้าใจถึงระบบ Copayment และเตรียมความพร้อมก่อนเริ่มใช้งาน
Copayment คืออะไร?
Copayment คือ ระบบการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้เอาประกันและบริษัทฯ โดยผู้เอาประกันต้องจ่ายเงินบางส่วนเองเมื่อมีการใช้บริการทางการแพทย์ เช่น ค่าตรวจรักษา ค่ายา หรือค่าห้องพักในโรงพยาบาล ในขณะที่บริษัทประกันจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือตามเงื่อนไขของกรมธรรม์
ใครบ้างที่เข้าเงื่อนไข Copayment?
สำหรับกรมธรรม์ใหม่ที่สมัครและได้รับความคุ้มครองตั้งแต่ วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป
หลักเกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Copayment มีอะไรบ้าง?
การแบ่งเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขของ Copayment สามารถแบ่งเป็น 3 กรณี ดังต่อไปนี้
กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย
การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ด้วยจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)
การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2
การเคลมผู้ป่วยจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
การเข้าเงื่อนไข Copayment จะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่?สำหรับการเข้าเงื่อนไขของ Copayment สามารถปรับเปลี่ยนเงื่อนไขได้ เมื่อผู้เอาประกันฯ มีสถานการณ์การเคลมที่ดีขึ้น โดยบริษัทฯ จะมีการพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ถ้าปีกรมธรรม์ใดไม่เข้าเงื่อนไข กรณีใดกรณีหนึ่ง ผู้เอาประกันฯ ก็จะไม่มีส่วนร่วมในการจ่าย Copayment ในปีกรมธรรม์ถัดไป แต่ถ้าในปีกรมธรรม์ใดเข้าเงื่อนไข จะต้องมีการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไปเช่นกัน
FAQ
ในกรณีที่การเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เข้าเงื่อนไขจ่ายร่วม Copayment บริษัทฯ จะพิจารณาในการยกเลิก Copayment หรือไม่ และมีหลักเกณฑ์รอบการพิจารณาอย่างไร
ตอบ: บริษัทฯ จะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ หากการเคลมของผู้เอาประกันภัยมีการปรับตัวลดลงตามเกณฑ์ บริษัทฯจะยกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย Copaymentถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้วจะเข้าเงื่อนไขตลอดไป หรือแค่ปีเดียว
ตอบ: เงื่อนไข Copayment จะปรับเปลี่ยนได้ตามสถานการณ์การเคลมของแต่ละบุคคล โดยบริษัทฯ จะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว ทุกการจ่ายค่ารักษาจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายหรือไม่ รวมโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ด้วยหรือไม่
ตอบ: ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายในทุกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) ที่เกิดขึ้นรวมทั้งการรักษาโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่ถ้ากรมธรรม์มีความรับผิดชอบส่วนแรก (Deductible) และเข้าเงื่อนไข Copayment จะต้องมีส่วนจ่ายอย่างไร
ตอบ: ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Deductible ส่วนแรกก่อน แล้วนำสิ่งที่เหลือมาคำนวณ Copayment 30% หรือ 50% แล้วแต่กรณีเงื่อนไข Copayment มีผลทั้งการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) และสัญญาเพิ่มเติมผู้ป่วยนอก (OPD) หรือไม่
ตอบ: เงื่อนไข Copayment ใช้เฉพาะการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้นสามารถทราบได้อย่างไรว่าเข้าเงื่อนไข Copayment
ตอบ: บริษัทฯ จะมีหนังสือแจ้งล่วงหน้าก่อนครบกำหนดชำระเบี้ยประกันภัยไม่น้อยกว่า 15 วันการเจ็บป่วยเล็กน้อย สำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) มีตัวอย่างโรคอะไรบ้าง
ตอบ: โรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) เป็นโรคที่มีลักษณะอาการที่ไม่รุนแรง สามารถหายเองได้ พบเจอได้บ่อย และ รักษาได้ง่าย ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาแบบนอนโรงพยาบาลหรือเป็นผู้ป่วยใน (IPD) เช่น เวียนศีรษะ, กล้ามเนื้ออักเสบ, ไข้ไม่ระบุสาเหตุ, ท้องเสีย, ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน, ปวดหัว, ไข้หวัดใหญ่, ภูมิแพ้ และโรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน เป็นต้น
